Votre Fiche Médicale

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Groupe Sanguin* :AB+AB-A+A-B+B-0+O-

Affections* :

Traitements* :

Allergies* :

Date dernier rappel Tétanos :

Date dernier rappel Polio :

ORDONNANCES :

Je m'engage à être en possession sur le raid de toutes mes ordonnances pour les traitements mentionnés

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RAPATRIEMENT:

Votre Organisme de rapatriement* :

Votre Numéro d'adhérent*:

Numéro de téléphone 24/24* :

CONFIRMATION

Je confirme que les renseignements fournis dans le formulaire sont valides et je me tiens à disposition de PRO RAIDS pour fournir les éléments manquants lorsqu'ils me seront demandés.

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*champs obligatoires

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